Thay Khớp Gối Nhân Tạo Phục Hồi Chức Năng Khớp Gối Sau Phẫu Thuật

    U tế bào khổng lồ của xương là loại thương tổn u khá thường gặp, chiếm khoảng 3-4% các u nguyên phát của xương, thường phát hiện ở người khoẻ mạnh ở giai đoạn 30 – 40 tuổi. Vị trí tổn thương của u tế bào khổng lồ thường ở đầu các xương dài tới 80% các trường hợp và trong đó 75% các trường hợp là xuất hiện quan khớp gối. 80% các trường hợp u tế bào khổng lồ có thể coi là lành tính với tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 10-50%, khoảng 10% u tế bào khổng lồ có chuyển dạng ác tính khi tái phát tại chỗ và từ 1-4% có thể có biểu hiện di căn phổi mặc dù có kết quả lành tính tại chỗ về mặt mô học. Sự khó khăn trong điều trị u tế bào khổng lồ liên quan đến vị trí của khối u, đặc biệt là các khối u gần khớp. Sự phá huỷ cấu trúc xương và khớp làm cho việc điều trị tổn thương u phải cân nhắc giữa việc điều trị triệt để khối u và bảo tồn chức năng của khớp. Những trường hợp khối u phá huỷ rộng rãi đầu xương, khả năng bảo tồn chức năng khớp vô cùng khó khăn. Trong thời gian qua, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật tạo hình lại khớp gối bằng khớp gối nhân tạo sau khi cắt bỏ rộng rãi khối u tế bào khổng lồ mâm chầy với kết quả theo dõi ban đầu khả quan.

     

    Giới thiệu ca lâm sàng

    Bệnh nhân nam, 25 tuổi, phát hiện u tế bào khổng lồ mâm chầy cách 6 tháng, được can thiệp phẫu thuật lấy u, ghép xương tự thân. Sau 6 tháng, bệnh nhân đến với chúng tôi trong tình trạng đau, khả năng đi lại khó khăn, phim X quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cho thấy khối u tế bào khổng lồ mâm chầy ngoài, đã phá huỷ hoàn toàn cấu trúc mặt khớp và thành xương phía sau mâm chầy ngoài. Bệnh nhân được làm các thăm dò toàn thân, hội chẩn liên chuyên khoa: ung bướu, chẩn đoán hình ảnh, chấn thương chỉnh hình và có các phương án điều trị được đặt ra để trao đổi bàn bạc với bệnh nhân và gia đình: 1 là cắt cụt chi trên khớp gối, 2 là tiếp tục lấy khối u rộng rãi và các biện pháp ghép xương, hàn khớp gối và 3 là cắt bỏ xương rộng rãi kết hợp với phục hồi chức năng khớp gối bằng khớp gối nhân tạo. Sau khi thống nhất ý kiến giữa bệnh nhân, gia đình và tập thể các bác sỹ, phương án 3 được lựa chọn. Cuộc mổ kéo dài 2 tiếng ruỡi, chúng tôi cắt bỏ rộng rãi khối u và 1 phần xương mâm chầy quanh u, đảm bảo đến phần xương lành của bệnh nhân. Khớp gối nhân tạo được sử dụng để thay cho bệnh nhân là bộ khớp thay lại với phần chuôi nằm sâu trong ống tuỷ 16 cm tính từ mặt khớp nhân tạo để đảm bảo độ vững cơ học của khớp nhân tạo. Phần khuyết xương do khối u, chúng tôi sử dụng xi măng sinh học để tạo hình lại hình thể của mâm chầy.

    Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân trước phẫu thuật

    Sau mổ bệnh nhân được chăm sóc tại chỗ, tập phục hồi chức năng và tập đi lại. Sau 2 tuần sau mổ, bệnh nhân có khả năng đi lại không cần dụng cụ trợ đỡ, vết thương liền tốt và đang duy trì tập gấp gối. ở thời điểm 4 tuần sau mổ, bệnh nhân đi đường bằng gần như bình thường, không đau, biên độ gối tăng dần. Lịch khám bệnh và theo dõi duy trì dự kiến 2 tháng 1 lần trong năm đầu tiên, đặc biệt lưu ý đến các dấu hiệu sớm của tái phát khối u tại chỗ. Kết quả bước đầu về chức năng khớp là khả quan tuy nhiên việc theo dõi sát về lâm sàng và phát hiện các bất thường liên quan đến bệnh lý và tuổi thọ của khớp là rất quan trọng. Rất may là bệnh nhân của chúng tôi thực sự tin tưởng vào chúng tôi và ý thức rất rõ tầm quan trọng của việc theo dõi tiếp theo.
    Việc quyết định lựa chọn phương án này đòi hỏi sự quyết tâm cao độ của tập thể bác sỹ cũng như bệnh nhân và gia đình vì từ trước đến nay, chưa có ca nào được triển khai mặc dù chúng tôi đã gặp và tham gia phẫu thuật những ca tương tự khi còn học tập tại Nhật Bản. Bên cạnh đó, những kết quả tốt của các tác giả khác báo cáo với số lượng lớn các ca theo dõi như của Natarajan hoặc với bệnh lý hiểm  nghèo hơn như thay khớp và xương đùi nhân tạo cho ung thư đầu dưới xương đùi của Tang Liu và cộng sự cũng như nhiều tác giả khác làm chúng tôi vững tin và quyết tâm hơn vào lựa chọn của mình.
    Hình ảnh X quang sau mổ của bệnh nhân

    Tóm tắt kết quả nghiên cứu của Natarajan với số lượng bệnh nhân lớn nhất

    Tác giả Natarajan (Ấn Độ) báo cáo 142 trường hợp u tế bào khổng lồ được thay khớp nhân tạo bằng loại khớp đặc thù (custom implants) với thời gian theo dõi trung bình là 65 tháng (hơn 5 năm), dài nhất là 132 tháng (hơn 10 năm) và ngắn nhất là 18 tháng. Các kết quả được đánh giá về mặt lâm sàng với các yếu tố liên quan đến chức năng khớp gối như: khả năng vận động, mức độ đau, độ vững của khớp, sự biến dạng, các chức năng sinh hoạt hang ngày và cảm xúc của bệnh nhân liên quan đến phẫu thuật. Với 142 bệnh nhân, trong đó 80 bệnh nhân u tế bào khổng lồ vị trí lồi cầu xương đùi và 62 bệnh nhân u tế bào khổng lồ vị trí mâm chầy được phẫu thuật cắt bỏ khối u rộng rãi và thay khớp nhân tạo cho bệnh nhân, các kết quả thu được 62% kết quả rất tốt, 37% kết quả tốt, 5,5% kết quả trung bình và 5,5% kết quả kém. Những đánh giá về bệnh lý khối u thấy rằng chỉ gặp 1 bệnh nhân tái phát tại chỗ chiếm 0,69% và được phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ; không gặp trường hợp nào có di căn xa hoặc bệnh nhân tử vong. Các biến chứng về sinh học và cơ học xuất hiện ở 31 bệnh nhân, trong đó có 9 bệnh nhân (6,9%) biểu hiện nhiễm trùng. 2 trường hợp hoại tử vạt da do thiểu dưỡng. Gãy xương quanh khớp nhân tạo gặp ở 12 bệnh nhân (8,3%) trong đó 6 trường hợp phải tháo bỏ khớp nhân tạo còn 6 trường hợp được can thiệp kết hợp xương. Tỷ lệ gãy gặp cao hơn ở giai đoạn đầu mới triển khai kỹ thuật và giảm dần theo thời gian khi kỹ thuật phẫu thuật, các thiết kế về khớp nhân tạo có nhiều tiến bộ hơn. Có 2 trường hợp gãy xương quanh khớp nhân tạo và phải thay lại khớp nhân tạo cho bệnh nhân. Lỏng khớp nhân tạo gặp ở 6 bệnh nhân (4,2%) và phải thực hiện phẫu thuật thay lại. Tổng cộng có 11 trường hợp phải tháo bỏ khớp nhân tạo và 3 trường hợp phải cắt cụt.

    Hình ảnh thay khớp gối nhân tạo dạng Custom, thiết kế theo tổn thương của bệnh nhân trong nghiên cứu của Natarajan

    Hình ảnh thay toàn bộ xương đùi điều trị ung thư xương của tác giả Tang Liu và cộng sự

    Lời kết

    Sự lựa chọn phương án điều trị, đặc biệt là các tổn thương bệnh lý u của xương khớp luôn luôn là khó khăn, không chỉ với bác sỹ điều trị mà cả với bệnh nhân và gia đình. Không có phương án nào hoàn hảo để vừa giải quyết triệt để tổn thương u đồng thời bảo tồn được chức năng khớp. Lựa chọn phương án nào, bên cạnh việc cân nhắc các yếu tố chuyên môn, vấn đề không kém phần quan trọng xuất phát từ các yếu tố xã hội: nhu cầu của người bệnh, sự am hiểu và quyết tâm theo đuổi phương án điều trị và 1 vấn đề không kém phần quan trọng nữa, đó là tài chính.

    PGS. TS Trần Trung Dũng (giới thiệu, tổng hợp và lược dịch)

    About the Author Trị Quản

    Popular posts