Tổn Thương Dây Chằng Khớp Gối Do Trấn Thương

    Khi nhắc đến tổn thương dây chằng của khớp gối, đa phần bệnh nhân cũng như các thầy thuốc nghĩ ngay đến tổn thương của một dây chằng: dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, …. Điều đó cho thấy tần suất của tổn thương nhiều dây chằng của khớp gối không nhiều, tuy nhiên cũng không phải ít gặp. Sự khó khăn khi phải đối mặt với tổn thương này không chỉ ở vấn đề điều trị mà cả vấn đề chẩn đoán. Nếu không xác định được là tổn thương nhiều dây chằng mà chỉ điều trị thương tổn 1 dây chằng có thể dẫn đến kết quả không được như mong muốn hoặc sự lỏng gối tái phát đến muộn.  Việc xác định đầy đủ các tổn thương cũng như kế hoạch điều trị đầy đủ sẽ đem lại những kết quả tốt nhất có thể tuy nhiện, cũng không thể đạt được mức độ cao nhất của một khớp gối bình thường.

    Các thành phần cơ bản làm vững khớp gối khi vận độngTổn thương nhiều dây chằng khớp gối do chấn thương: những thách thức trong chẩn đoán và điều trị

    Về cơ bản, khớp gối được làm vững bởi 4 dây chằng chính là: dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài. Bên cạnh đó còn nhiều thành phần khác tham gia vào làm vững khớp gối như bao khớp, hệ thống gân cơ cạnh khớp, sụn chêm, …

    Sự lỏng gối thông thường được nhắc đến và mô tả ở mức độ cơ bản theo hai chiều là: trước sau và trong ngoài. Và với sự mô tả cơ bản này thì vai trò chính của 4 dây chằng được nhắc đến là chủ yếu, tuy nhiên bên cạnh đó còn có sự tham gia của các thành phần khác được nhắc đến khi mô tả mất vững khớp gối nhiều nhất là: góc sau trong và góc sau ngoài.

    Sự tổn thương của 1 dây chằng chủ yếu làm mất vững khớp gối theo 1 hướng: trước, sau, trong hoặc ngoài còn sự tổn thương của nhiều dây chằng thường sẽ làm mất vững theo ít nhất là hai hướng và do đó sẽ làm khó khăn cho vấn đề chẩn đoán cũng như điều trị.

    Sự khó khăn trong chẩn đoán

    Khó khăn thứ nhất về chẩn đoán là việc xác định sự mất vững của gối theo nhiều hướng 1 lúc không hề đơn giản, đặc biệt là vấn đề lượng giá sự mất vững của từng hướng vì sự mất vững đồng thời nhiều hướng ảnh hưởng lẫn nhau và do đó làm khó đánh giá, đòi hỏi bác sỹ phải có kiến thức và kinh nghiệm. Việc bỏ sót tổn thương, đặc biệt ở những hướng mất vững ít sẽ dễ dẫn đến tiên lượng không chính xác về sự hồi phục của bệnh nhân. Đặc biệt là những trường hợp tổn thương mất vững theo hai chiều ngược nhau như trước – sau, trong – ngoài có thể dễ bỏ sót nếu không thăm khám kỹ vì lúc này, vị trí trung gian của khớp gối không còn dễ xác định.

    Khó khăn thứ hai trong chẩn đoán đó là các phương tiện chẩn đoán chủ yếu mà cụ thể là phim cộng hưởng từ, có thể đánh giá tương đối dễ dàng mức độ tổn thương của hai dây chằng chính là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau, còn hai dây chằng còn lại thì việc xác định tổn thương cũng như đánh giá mức độ tương đối khó khăn nên việc chẩn đoán xác định và mức độ tổn thương chủ yếu dựa vào lâm sàng. Ngoài ra, những tổn thương của các thành phần khác thì phim chụp cộng hưởng từ gần như không xác định chính xác được tổn thương mà chỉ có thể gợi ý để các nhà lâm sàng lưu ý.

    Sự khó khăn trong điều trị

    Khó khăn về kỹ thuật: Do sự mất vững của khớp gối nhiều chiều nên việc xác định vị trí trung gian của khớp không đơn giản như là tổn thương đơn thuần 1 dây chằng. Hơn nữa, quá trình phẫu thuật kéo dài, sự khó khăn của mỗi kỹ thuật tạo hình dây chằng tăng lên, việc cố định mỗi dây chằng ở vị trí làm sao cho đảm bảo đạt được vị trí trung gian nhất của khớp gối không đơn giản, việc lựa chọn kỹ thuật cố định cho từng dây chằng cũng phải được cân nhắc kỹ lưỡng để đảm bảo việc khoan các đường hầm không gây mất xương nhiều quá, ảnh hưởng đến việc liền dây chằng về sau.

    Khó khăn về nguy cơ phẫu thuật: Do thời gian mổ kéo dài, các nguy cơ của phẫu thuật như nhiễm trùng, … sẽ tăng lên.

    Khó khăn về mảnh ghép: Việc tạo hình một dây chằng sẽ tương đối đơn giản khi sử dụng mảnh ghép tự thân nhưng khi phải thực hiện tạo hình từ hai dây chằng trở lên, bên cạnh những khó khăn về kỹ thuật, vấn đề sử dụng mảnh ghép nào là một vấn đề đáng phải cân nhắc. Nếu sử dụng mảnh ghép tự thân, chắc chắn phải hy sinh mảnh ghép ở nhiều vị trí ở 1 chân hoặc là hai chân, việc này sẽ làm cho khó khăn cho vấn đề hồi phục về sau của bệnh nhân. Nếu sử dụng mảnh ghép đồng loại, phải đương đầu với những nguy cơ của vấn đề mảnh ghép và bệnh nhân phải được tư vấn và hiểu kỹ trước khi sử dụng.

    Khó khăn về vấn đề liền mảnh ghép: Vấn đề liền mảnh ghép là vấn đề phải tính đến kể cả khi làm 1 dây chằng đơn thuần. Theo những nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, vẫn có tỷ lệ thất bại sau tạo hình dây chằng do nguyên nhân không liền hoặc chậm liền mảnh ghép (biological failure) tuy nhiên tỷ lệ này không cao. Khi phải tạo hình nhiều dây chằng, đồng nghĩa với việc gây mất xương nhiều ở lồi cầu đùi và mâm chầy, đây là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến vấn đề liền mảnh ghép. Sự khó khăn này đến từ hai yếu tố: thứ nhất là số lượng và chất lượng xương mô chủ giảm khi khoan nhiều đường hầm; thứ hai là có thể ảnh hưởng đến việc cố định vững chắc mảnh ghép trong đường hầm xương.

    Khó khăn về phục hồi chức năng sau mổ: Việc tạo hình đồng thời hai hoặc nhiều dây chằng thực sự là một thách thức cho vấn đề phục hồi chức năng sau mổ. Hàng loạt câu hỏi được đặt ra như: bất động bao lâu?, khi nào có thể gấp gối?, gấp bao nhiêu thì vừa?, khi nào thì tỳ chân?, khi nào thì bỏ nẹp?, khi nào có thể đi lại bình thường?, khi nào có thể chơi thể thao?,…

    Khó khăn về mong muốn và kỳ vọng của bệnh nhân: Thông thường, bệnh nhân bao giờ cũng kỳ vọng kết quả tốt nhất có thể, tuy nhiên câu trả lời không hề đơn giản vì nó không chỉ phụ thuộc vào việc đánh giá hết các tổn thương, khả năng xử lý, việc phục hồi chức năng, … và hơn hết là việc giải thích của các bác sỹ cho bệnh nhân dựa trên những thương tổn đánh giá trước mổ có thể sẽ làm cho bệnh nhân kỳ vọng quá nhiều vào quá trình điều trị.

    Kết luận

    Tổn thương nhiều dây chằng khớp gối phức tạp từ khâu chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật đến phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Kết quả tốt nhất có thể đạt được khi sự phối hợp chặt chẽ giữa bệnh nhân và bác sỹ điều trị và quan trọng hơn hết là bệnh nhân cần phải hiểu rõ các tổn thương và khả năng hồi phục có thể trước khi tiến hành điều trị.

    TS Trần Trung Dũng

     

    About the Author Trị Quản

    Popular posts