Sự Đồng Hóa Của Dây Chằng

    Sự đồng hóa của dây chằng: tiêu chuẩn vàng cho sự thành công của phẫu thuật tạo hình dây chằng

    Sau khi mổ tạo hình lại các dây chằng, bệnh nhân thường băn khoăn và hay đặt câu hỏi cho bác sỹ là Dây chằng của mình có tốt không? Việc trả lời của các bác sỹ căn cứ dựa trên thăm khám lâm sàng, có thể chụp phim cộng hưởng từ và đánh giá chức năng gối theo các thang điểm chức năng như Lyshom, Tegner, … và từ đó trả lời là tốt hay không? Một dây chằng được coi là tốt khi đáp ứng được các yêu cầu về chức năng tuy nhiên, để coi là hoàn hảo khi dây chằng vừa có chức năng đồng thời phải có cấu trúc giải phẫu như dây chằng bình thường. Làm thế nào để xác định được là phẫu thuật tạo hình dây chằng có hoàn hảo?

    Việc tìm hiểu cấu trúc giải phẫu của dây chằng sau phẫu thuật là điều không dễ dàng thực hiện được, nhất là khi dây chằng đang có chức năng tốt. Điều khó khăn nhất chính là vì không thể tùy tiện đưa bệnh nhân vào phòng mổ, nội soi để kiểm tra và đánh giá vì những quy định nghiêm ngặt về y đức. Trong quá trình điều trị cho các bệnh nhân, chúng tôi phải thực hiện việc mổ lại cho 1 số trường hợp vì nhiều lý do khác nhau: đứt lại, rách sụn chêm, dây chằng không đạt chức năng, …Chúng tôi đã thực hiện việc sinh thiết phần mô dây chằng bị đứt hoặc còn nguyên vẹn với sự cho phép của bệnh nhân và gia đình để đánh giá cấu trúc vi thể của dây chằng sau tái tạo.
     Sự đồng hóa của dây chằng: tiêu chuẩn vàng cho sự thành công của phẫu thuật tạo hình dây chằng
    Việc nghiên cứu cấu trúc của dây chằng sau tái tạo mới chỉ được công bố với số lượng bệnh nhân đông bởi một vài nhóm nghiên cứu dựa trên việc nội soi kiểm tra và sinh thiết dây chằng làm tiêu bản mô học. Những nghiên cứu này được kiểm soát rất chặt chẽ nhằm đảm bảo không vi phạm các quy định về y đức. Các kết quả thu nhận được cho thấy, dây chằng sau tái tạo dù bằng gân tự thân hay gân đồng loại thì đều có quá trình đồng hóa. Khởi điểm của quá trình này là sự liền gân trong đường hầm và sau đó sẽ có hai quá trình xảy ra: 1 là sự phát triển của màng hoạt dịch bao phủ dây chằng mới và 2 là sự đồng hóa dây chằng, nghĩa là biến đổi cấu trúc của dây chằng từ mô gân tự thân hoặc đồng loại thành cấu trúc của dây chằng tương tự dây chằng tự nhiên (ligamentization). Khi nào quá trình này hoàn thành thì mới có thể gọi là kết quả phẫu thuật hoàn hảo. Điều này có thể hiểu nôm na như 1 ca mổ gãy xương, sau khi mổ kết hợp xương hoàn thành thì khi nào chức năng tốt, xương liền hết, tháo được dụng cụ thì mới có thể coi là kết quả tốt hoàn toàn. Ở nước ta, việc nội soi kiểm tra, sinh thiết đánh giá sự đồng hóa dây chằng gần như không thể thực hiện, vì vậy các đánh giá chủ yếu dừng ở mức độ chức năng của khớp sau tạo hình dây chằng. Như vậy là khả năng hiểu sâu về quá trình đồng hóa dây chằng bị hạn chế. Vậy thì làm thế nào để có thể biết được sự đồng hóa của dây chằng?
    Trong quá trình thực hành lâm sàng, phẫu thuật cho các tổn thương dây chằng, chúng tôi có cơ hội thực hiện 1 số các trường hợp phải tạo hình lại dây chằng sau thất bại của lần tạo hình thứ nhất. Trong số các trường hợp tạo hình lại, khoảng 2/3 các trường hợp là do thất bại của lần phẫu thuật đầu tiên, dây chằng không đủ căng, đường hầm sai vị trí, … thì khi nội soi kiểm tra, cấu trúc của dây chằng sau tái tạo gần như vẫn còn nguyên cấu trúc gân, 1 số trường hợp có màng hoạt dịch bắt đầu bao phủ tuy nhiên cấu trúc bên trong vẫn chưa có sự biến đổi. 1/3 các trường hợp được mổ vì tổn thương lại do chấn thương ở giai đoạn muộn, trên 2 năm hoặc mổ vì tổn thương sụn chêm. Chúng tôi nhận thấy về đại thể, kể cả các trường hợp đứt lại cũng như các trường hợp dây chằng còn nguyên vẹn, dây chằng đều được bao phủ bởi màng hoạt dịch. Sinh thiết mô dây chằng làm tiêu bản mô học thấy rằng các hình ảnh tương tự dây chằng chéo bình thường với các lớp collagen ở trung tâm và màng hoạt dịch bao phủ phía ngoài (có thể xem hình minh họa của bệnh nhân ở trên). Tất cả các trường hợp như vậy đều trên 2 năm. Như vậy có thể cho rằng quá trình đồng hóa của dây chằng có thể coi là hoàn toàn sau 2 năm như nhận định của các tác giả khác. Tuy nhiên, trong thực tiễn chúng tôi đã gặp trường hợp sau tạo hình dây chằng sau 7 năm nhưng quá trình đồng hóa vẫn không diễn ra. Đó là trường hợp bệnh nhân phải nội soi lại do rách sụn chêm và về mặt lâm sàng, chức năng khớp gối cũng không đạt mức độ tốt.
    Như vậy, phẫu thuật tạo hình dây chằng được coi là có kết quả hoàn hảo khi chức năng của dây chằng tốt và cấu trúc mô học của dây chằng sau tạo hình như dây chằng bình thường, nghĩa là quá trình đồng hóa hoàn thành. Tuy nhiên, chúng ta vẫn phải chấp nhận thực tế là việc đánh giá kết quả hiện tại dừng ở mức độ chức năng và chúng ta có thể coi việc kết quả chức năng tốt đồng nghĩa với việc sự đồng hóa của dây chằng tốt.
    Ts Trần Trung Dũng

    About the Author Trị Quản

    Popular posts