Rách Lớn Gân Chóp Xoay

    RÁCH LỚN GÂN CHÓP XOAY KHÔNG CÒN KHẢ NĂNG KHÂU PHỤC HỒI, LIỆU CÒN KHẢ NĂNG PHẪU THUẬT?

    Rách gân chóp xoay phần lớn có nguyên nhân là do tình trạng thoái hoá và hẹp khoang dưới mỏm cùng vai. Khi đã có tổn thương hẹp khoang và gây rách gân thì đa số các trường hợp tổn thương rách gân sẽ tiến triển tiếp tục do sự cọ xát với các tổ chức thoái hoá của khoang dưới mỏm cùng. Tiến triển tiếp tục làm gân rách rộng thêm, đầu rách co rút sâu, gân và tổ chức cơ thoái hoá và nhiều trường hợp không còn khả năng khâu phục hồi gân rách.Tình trạng nặng làm cho bệnh nhân có thể phiền toái vì đau và chức năng khớp vai giảm dần thậm chí mất (đối với thể giả liệt). Trong những trường hợp đó, khả năng can thiệp phẫu thuật để cải thiện triệu chứng và chức năng cho bệnh nhân vẫn có thể được thực hiện tuy nhiên các thủ thuật can thiệp rất phức tạp và nặng nề, đồng thời việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cũng đòi hỏi quy trình khá chặt chẽ mới có thể đạt kết quả khả quan được. Việc phục hồi được gân rách qua nội soi vẫn là phương pháp đem lại hiệu quả tối ưu nhất cho bệnh nhân.

    Điều trị rách lớn chóp xoay khớp vai vẫn là 1 thách thức với các nhà phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. Tình trạng tổ chức mô kém, gân co rút, cơ teo, thoái hóa và sẹo hóa làm khả năng liền thấp và tỷ lệ tái phát rách chóp xoay sau khi phục hồi cao.Những rách lớn chóp xoay co rút nhiều, tổ chức cơ teo, thoái triển không có khả năng khâu phục hồi gân rách có thể phải chuyển sang những phương pháp điều trị khác phức tạp hơn.
    Rách chóp xoay có thể là hậu quả của 1 chấn thương hoặc tình trạng thoái hóa mạn tính. Hoàn cảnh chấn thương cấp tính thường gặp là bệnh nhân ngã đè vào bên vai tổn thương hoặc cố gắng nâng vật nặng lên đột ngột. Rách chóp xoay thoái hóa thường gặp ở người trung niên trên cơ sở 1 số yếu tố nguy cơ như nâng vật nặng đột ngột, các động tác qua đầu lặp đi lặp lại,… Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là 1 trong những nguyên nhân gây tổn thương chóp xoay nhiều nhất.
    Các rách nặng gân chóp xoay nếu có triệu chứng thì thường bệnh nhân khó chịu vì triệu chứng đau. Đau thường tăng nặng về đêm và khó chịu nhiều hơn khi nằm đè lên vai tổn thương. Đau tăng nặng khi hoạt động, thậm chí cả khi nghỉ ngơi, một số bệnh nhân than phiền về tình trạng yếu tay. Rách gân do nguyên nhân chấn thương thường có khởi phát rõ ràng và đột ngột nhưng các rách gân thoái hóa thì triệu chứng thường không rõ ràng và tiến triển tăng dần theo thời gian.
    Một số trường hợp rách lớn chóp xoay không có khả năng khâu phục hồi vẫn có thể duy trì điều trị không phẫu thuật, thường áp dụng cho các bệnh nhân tuổi cao nhu cầu vận động thấp. Việc điều trị bao gồm kiểm soát đau bằng các thuốc và vật lý trị liệu. Một số bệnh nhân có rách lớn chóp xoay nhưng vẫn có thể thực hiện được 1 phần các động tác nâng tay quá đầu nhờ sự cân bằng và phối hợp của các cơ phía sau của chóp (dưới gai, tròn bé) và cơ delta. Các chương trình phục hồi chức năng sẽ tập trung vào làm tăng cường sức mạnh các khối cơ này để thay thế cho phần chóp bị tổn thương. Mặc dù điều trị không phẫu thuật có thể giúp cải thiện triệu chứng tuy nhiên tiến triển tiếp tục của gân cơ chóp xoay như teo cơ, thoái hóa mỡ và tình trạng co rút tiếp tục và nặng hơn là viêm khớp vai thoái hóa.
    Trong trường hợp rách lớn chóp xoay không có khả năng khâu phục hồi, chỉ định phẫu thuật vẫn có thể đặt ra nhằm cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân và phục hồi chức năng vận động của khớp vai. Có 3 lựa chọn chính đối với phẫu thuật:
    1. Nội soi khớp vai cắt lọc tổ chức thoái hóa và tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai có thể đem lại kết quả khả quan cho bệnh nhân trong thời gian ngắn. Kỹ thuật này chỉ định cho các bệnh nhân tuổi cao, nhu cầu vận động thấp, triệu chứng chính là đau và biên độ vận động khớp vai còn tốt.
    2. Chuyển gân có thể chỉ định cho các trường hợp tổn thương chóp xoay lớn, bệnh nhân đau, yếu tay và ảnh hưởng đến động tác vận động. Tốt nhất cho chỉ định chuyển gân là bệnh nhân dưới 60 tuổi, lao động chân tay, bị yếu tay và mất động tác xoay ngoài, chưa có thoái hóa khớp vai. Bệnh nhân phải sẵn sàng chấp nhận 1 chương trình tập luyện nghiêm ngặt sau phẫu thuật. Chuyển gân lưng rộng để phục hồi lại chức năng phần sau của chóp, thường đòi hỏi gân dưới vai còn nguyên hay chuyển gân cơ ngực lớn cho tổn thương nặng gân cơ dưới vai.
    3. Thay khớp vai được chỉ định cho những trường hợp rách lớn chóp xoay kèm theo thoái hoá khớp hoặc bệnh lý của khớp gây rách chóp xoay. Khớp vai nhân tạo được sử dụng là khớp vai đảo ngược (reverse shoulder replacement). Nguyên lý vận động của khớp vai đảo ngược là dịch chuyển tâm xoay của khớp vai vào trong việc nâng vai dựa trên sự hoạt động của cơ delta.

    Hình ảnh minh hoạ thay khớp vai đảo ngược (nguồn: Internet)
    Nội soi khớp vai cắt lọc có hiệu quả nhưng hạn chế và không giúp cải thiện được cho chức năng khớp của bệnh nhân. Hai phương pháp sau đều đòi hỏi chặt chẽ về chỉ định, kỹ thuật phức tạp, phục hồi chức năng sau mổ kéo dài và cũng không thể trả lại cho bệnh nhân 1 khớp vai tương đối tự nhiên. Vì vậy, khuyến cáo cho bệnh nhân nếu có biểu hiện tổn thương gân chóp xoay, nên khám và tư vấn sớm với các bác sỹ chuyên khoa vì phẫu thuật nội soi khớp vai tạo hình khoang và khâu phục hồi được gân rách vẫn đảm bảo trả lại cho bệnh nhân chức năng khớp vai tương đối hoàn chỉnh và cải thiện triệu chứng hiệu quả.
    PGS. TS Trần Trung Dũng (tổng hợp)

    About the Author Trị Quản

    Popular posts