Cấu trúc giải phẫu hai bó cũng như vai trò sinh lý của từng bó đã được hiểu tương đối rõ ràng. Bên cạnh đó sự vững gối được hiểu rõ không chỉ đơn thuần là vững theo chiều trước sau (anteroposterior stability) mà còn là vững theo chiều xoay (rotational stability). Đó là những yếu tố thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước kỹ thuật 2 bó. Tuy nhiên có phải là tất cả các trường hợp tổn thương dây chằng chéo trước đều cần thiết phải thực hiện kỹ thuật 2 bó hay không ? Bài viết này xin giới thiệu sơ lược những điểm cơ bản trong vấn đề này.
Giải phẫu và chức năng của hai bó của dây chằng chéo trước khớp gối đã được hiểu tương đối rõ hơn, trong đó những nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng hai bó không cùng căng hay cùng chùng khi khớp gối gấp duỗi, một số nghiên cứu còn chỉ ra rõ hơn là một bó có vai trò chính trong vững gối theo chiều trước sau (bó trước trong) và một bó có vai trò chính trong vững gối khi xoay (bó sau ngoài). Do đó hoàn hảo nhất là phải tạo lại sự vững chắc theo chiều trước sau và chiều xoay của khớp gối. Bên cạnh đó, một số báo cáo tạo hình dây chằng kỹ thuật 1 bó cho thấy tỷ lệ nghiệm pháp pivot shift (là một nghiệm pháp đánh giá mất vững xoay của khớp gối) lên đến hơn 10%, nhất là khi thực hiện tạo hình dây chằng với kỹ thuật kinh điển (vị trí của đường hầm xương đùi lên rất cao). Điều đó thúc đẩy các nghiên cứu phát triển phẫu thuật tạo hình dây chằng với hai bó riêng rẽ. Với kỹ thuật tạo hình dây chằng hai bó, việc phục hồi sự vững chắc theo cả hai chiều của gối gần như đạt được hoàn toàn và do đó cho phép gối bệnh nhân vận động ở những động tác phức tạp, có thể hiểu là sẽ tốt hơn kỹ thuật 1 bó.
Khi nào nên tạo hình dây chằng kỹ thuật 2 bó
Như vậy, tạo hình dây chằng chéo trước nên thực hiện cho tất cả các bệnh nhân tổn thương dây chằng chéo trước? Không phải vậy. Có một số yếu tố cần cân nhắc khi thực hiện, đó là:
– Nhu cầu vận động của bệnh nhân cao, thường là bệnh nhân có nhu cầu chơi lại các môn thể thao tốc độ và sức mạnh, đòi hỏi vận động phức tạp của khớp gối
– Kích thước gân để làm dây chằng kỹ thuật 2 bó phải đủ lớn, tối thiểu đường kính mỗi bó phải là 5mm, nếu không thì sẽ ít ý nghĩa và nguy cơ đứt lại các bó rất cao. Đối với người Việt nam, không phải trường hợp nào cũng đảm bảo được yếu tố này.
– Một số bệnh nhân thể trạng nhỏ hay trung bình, kích thước lồi cầu xương đùi và mâm chầy nhỏ, việc thực hiện khoan nhiều đường hầm sẽ có nguy cơ làm tổn thương cấu trúc giải phẫu của khớp gối nhiều hơn.
– Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo trước kỹ thuật 2 bó đòi hỏi độ chính xác rất cao, do đó đòi hỏi phẫu thuật viên phải rất có kinh nghiệm. Những sai sót về kỹ thuật của phẫu thuật tạo hình dây chằng 2 bó thường thấy rất sớm do không đảm bảo được yếu tố giải phẫu và sinh lý của từng bó dây chằng.
– Chi phí để tạo hình dây chằng kỹ thuật hai bó tốn kém hơn do phải sử dụng nhiều vật tư tiêu hao hơn trong cố định dây chằng.
Qua đó có thể thấy là tạo hình dây chằng kỹ thuật 2 bó nên thực hiện cho những bệnh nhân có nhu cầu vận động cao, gân để làm dây chằng có kích thước tương đối lớn và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Và cần nhắc thêm là như vậy thì những trường hợp không thể tạo hình dây chằng kỹ thuật 2 bó thì việc tạo hình dây chằng kỹ thuật 1 bó cũng đem lại cho bệnh nhân kết quả tốt vì về mặt kỹ thuật, kỹ thuật tạo hình 1 bó cũng có những cải tiến đáng kể dựa trên những hiểu biết về sự vững hai chiều của gối để có được kết quả làm vững gối hai chiều tốt hơn.
Tạo hình 1 bó trong trường hợp tổn thương không hoàn toàn dây chằng
Tổn thương dây chằng không hoàn toàn có nhiều hình thái khác nhau nhưng trong đó, phổ biến nhất là tổn thương 1 trong 2 bó của dây chằng, đặc biệt là trong các chấn thương thể thao với cơ chế chấn thương dây chằng rõ ràng. Khi tổn thương 1 trong 2 bó của dây chằng, sự mất vững của gối rất kín đáo, cần thăm khám kỹ và đôi khi bệnh nhân tự phát hiện khi vận động ở mức độ cao như chơi thể thao. Qua thăm khám, có thể sự mất vững trước sau hoặc mất vững xoay không thực sự rõ ràng, việc đánh giá chức năng gối bằng các thang điểm thông thường như Lyshom thường vẫn cho thấy ở mức độ tốt, tuy nhiên đánh giá theo thang điểm mức độ vận động như Tegner thì có sự giảm mức độ vận động.
Trong những trường hợp này, việc tạo hình lại 1 bó của dây chằng khi bó kia còn nguyên có thể được cân nhắc thực hiện nhằm tạo sự vững chắc hơn của khớp gối để bệnh nhân có thể đạt được mức độ vận động tốt hơn. Tất nhiên phải dựa trên cơ sở trao đổi kỹ để bệnh nhân có thể hiểu và nắm được sự cần thiết thực hiện.
Như vậy là, với những hiểu biết sâu hơn về giải phẫu và sinh lý của dây chằng chéo trước khớp gối, bệnh nhân có thêm nhiều lựa chọn điều trị hơn để có thể có được kết quả tốt hơn. Tuy nhiên, khi quyết định phẫu thuật và phương án phẫu thuật cho bệnh nhân, trong nhiều yếu tố cần xem xét thì nhu cầu vận động sinh hoạt của bệnh nhân là một yếu tố cần cân nhắc kỹ.
TS Trần Trung Dũng (tổng hợp)