Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi khá thường gặp ở giai đoạn hiện nay, nguyên nhân được cho là có yếu tố tổn thương mạch nuôi nên đôi khi còn được gọi là hoại tử vô mạch (avascular necrosis of femoral head). Về lý thuyết, hoại tử xương có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau tuy nhiên không phổ biến như ở chỏm xương đùi. Nhân 1 trường hợp hoại tử mâm chầy được chẩn đoán và điều trị, chúng tôi xin giới thiệu những nội dung căn bản liên quan đến bệnh lý này.
Lâm sàng
Thông thường, hoại tử ở mâm chầy khởi phát đột ngột đau. Nó có thể khởi phát bởi một hoạt động dường như là thói quen hoặc chấn thương nhỏ. Ngoài ra, bệnh nhân đã được chẩn đoán thoái hóa xương khớp nhẹ đến trung bình, nhưng bệnh nhân đột nhiên có triệu chứng lâm sàng nặng lên ở vùng hoại tử xương đó, làm cho tình trạng lâm sàng xấu đi.
Hoại tử xương thường được gắn liền với những cơn đau tăng lên khi hoạt động và vào ban đêm. Nó cũng có thể gây sưng đau đầu gối và nhạy cảm với cảm giác và áp lực, và dẫn đến giảm vận động khớp gối.
Chẩn đoán hình ảnh.
1) Xquang.
Độ nhạy thấp trong giai đoạn bệnh sớm.
Chỉ chẩn đoán sau khi sụp xương hoặc phát triển dấu hiệu hình liềm.
Hình ảnh X quang của bệnh nhân hoại tử vô khuẩn mâm chầy cho thấy chưa phát hiện được bất thường
2) CT.
Độ nhạy nhất cho việc phát hiện gãy xương dưới sụn.
3) MRI.
Độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%, đây là phương pháp chính để xác định những thay đổi ban đầu của vùng hoại tử.
Các dấu hiệu hoại tử vô khuẩn trên phim MRI:
– Chứng tỏ có vùng hoại tử: tăng tín hiệu trên T1W và T2W
– Có vùng bất thường:
+ xác định rõ vùng tăng tín hiệu trong khu vực thuộc khớp
+ vùng bất thường lớn giảm tỷ trọng SI.
+ Vòng nhẫn: có vùng giảm SI hình nhẫn xung quanh khu vực có tín hiệu SI bình thường.
– Dấu hiệu hai dòng.
+ Thay đổi trên chuỗi T2W.
+ Xảy ra ở vùng xương sống và vùng xương chết.
+ Bao gồm vành ngoài là vùng xương bị xơ cứng, vòng trong là vùng xương mô hạt mạch máu.
Hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh nhân hoại tử vô khuẩn mâm chầy
Hình ảnh hoại tử lồi cầu trong xương đùi
Chẩn đoán xác định.
Hoại tử vô khuẩn xương đùi ở giai đoạn đầu có thể khó chẩn đoán vì thường nó không rõ ràng trên phim Xquang. Trong những trường hợp như thế, CT hoặc MRI có thể là cần thiết để chẩn đoán giai đoạn sớm của bệnh.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Theo Association of Research Circulation Osseous (ARCO), hoại tử vô khuẩn xương được phân thành 5 giai đoạn sau:
Giai đoạn 0: không có triệu chứng, Xquang bình thường.
Giai đoạn 1: có triệu chứng, Xquang bình thường, MRI hoặc sinh thiết dương tính.
Giai đoạn 2: Xquang dương tính nhưng chưa có biến chứng sụp hay gãy xương.
Giai đoạn 3: Có dấu hiệu lưỡi liềm, nhưng đường viền bình thường.
Giai đoạn 4: Đầu xương đùi bẹt, sập sụn.
Giai đoạn 5: Có biến chứng về xương như gãy xương, sụp xương.
Điều trị
1) Không phẫu thuật.
Việc điều trị ban đầu thường là không phẫu thuật, tập trung vào giảm đau, bảo vệ khớp và điều trị nguyên nhân tiềm ẩn nếu nó tồn tại.
Bệnh nhân bị hoại tử xương đầu gối (giai đoạn 1) có thể được điều trị bằng nạng để giảm áp lực lên khớp gối, ngăn chặn sự sụp đổ nặng thêm của khớp đã yếu. Nẹp khớp gối, có vai trò tương tự như dùng nạng. Điều trị nội khoa có thể bao gồm điều trị bằng nhóm thuốc bisphotphonates để ngăn ngừa sự suy yếu của xương, và các thuốc tăng chuyển hóa chất béo như nhóm statin. Các loại thuốc về mặt lý thuyết có ảnh hưởng đến chuyển hóa chất béo, có thể gây bệnh, nhưng điều trị các vấn đề về xương thì về cơ bản là tốt.
Bệnh ở giai đoạn 2 có thể thấy thay đổi trên phim Xquang, nó mất từ vài tuần đến vài tháng đê tiến tới giai đoạn này. Xquang thường sẽ thấy sự sụp đổ xương bên dưới sụn, MRI hay CT có thể được chụp để chẩn đoán xác định ở bệnh nhân này nếu trên phim Xquang ko rõ tổn thương. Thỉnh thoảng CT được sử dụng để chẩn đoán vùng hoại tử. Ở những bệnh nhân này, nhiều khả năng sẽ phát triển đến thoái hóa khớp nặng và có thể phải cần can thiệp phẫu thuật.
2) Phẫu thuật.
Phẫu thuật ở giai đoạn 1 và 2 còn nhiều tranh cãi. Đã có một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tái thông mạch máu ở vùng xương đã bị hoại tử, hoặc tạo một nguồn cung cấp máu mới, để tạo điều kiện tái tạo xương mới. Ghép sụn cũng được xem xét trong bệnh giai đoạn 2.
Bệnh giai đoạn 3 khi bề mặt khớp đã sụp và trở nên bằng phẳng. Trên phim Xquang thường nhìn thấy được hình ảnh sụp đổ xương này và bề mặt khớp bất thường. Nhưng các tổn thương sụn thì không thể nhìn thấy trên Xquang mà chỉ có thể nhìn thấy trên phim MRI. Điều trị mổ như lấy tổ chức hoại tử, ghép xương hoặc ghép sụn có thể được xem xét ở bệnh nhân trẻ tuổi. Còn ở bệnh nhân già tuổi, thoái hóa khớp tiến triển thì phẫu thuật thay khớp có thể là cần thiết.
Bệnh ở giai đoạn 4 là khi hoại tử xương đã nghiêm trọng, thoái hóa xương và các khớp. Các bề mặt sụn khớp đã bị phá hủy và thay đổi nhìn được trên phim Xquang. Những bệnh nhân này có triệu chứng và được điều trị như bệnh nhân thoái hóa khớp điển hình, trong đó bao gồm cả điều trị triệu chứng cho đến khi thay khớp là cần thiết.
Sự cần thiết phải đưa ra để can thiệp phẫu thuật trong hoại tử xương đầu gối được dựa trên một số yếu tố, bao gồm cả vị trí hoại tử và mức độ thiệt hại khớp. Tổn thương nhỏ có thể không đi đến sụp đổ rộng và tổn thương khớp. Tổn thương hoại tử xương mà không nằm trong vùng xương chịu tải trọng lực có thể được giải quyết khi tổn thương lành lại. Bệnh nhân bị hoại tử xương ở phần chịu trọng lực với diện tích lớn ở khớp gối thì nhiều khả năng phải dùng đến phẫu thuật để giải quyết triệt để.
Khi các biện pháp bảo tồn không làm giảm được triệu chứng, bao gồm cả thay đổi thói quen, mang nạng hay nẹp gối, kết hợp dùng thuốc thích hợp, thì phẫu thuật được xem xét.
Đối với bệnh nhân trẻ, thường dưới 50 tuổi và tùy thuộc vào diện tích và mức độ tổn thương, có nhiều cách phẫu thuật khác nhau có thể được chỉ định. Trong số này có nội soi loại bỏ sụn khớp hư hỏng và/hoặc khoan (để giảm áp lực trong xương và tái cung cấp máu), lấy tổ chức xương hoại tử và bề mặt hư hỏng của mặt khớp. Ngoài ra còn có các phẫu thuật để thay thế hay tái tạo liên quan đến xương và sụn. Đối với người lớn tuổi, thay thế khớp một phần hoặc toàn bộ là hướng điều trị phẫu thuật thông thường.
Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ và vị trí của vùng hoại tử vô khuẩn xương, tuổi của bệnh nhân và mức độ hoạt động. Điều quan trọng là tham khảo ý kiến của một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình có kinh nghiệm trong bệnh này, bao gồm tất cả các lựa chọn phẫu thuật mà có thể dẫn đến kết quả tốt nhất.
Tài liệu tham khảo
[1] S. Ahlback, GC Bauer, and WH Bohne, “Spontaneous osteonecrosis of the knee, “Arthritis & Rheumatism, vol. 11, no.6, pp. 705-733, 1968.
[2] Zywiel MG, MS McGrath, Seyler TM, DR Marker, PM Bonutti, and MA Mont, “Osteonecrosis of the knee: a review of three disorders, “Orthopedic Clinics of North America, vol.40,it. 2, pp. 193-211,2009.
[3] Mont MA, Marker DR, MG Zywiel, and JA Carrino, “Osteonecrosis of the knee and related conditionsEND_SPAN,” Journal ofAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons the, vol. 19, no. 8,pp. 482-494, 2011.
[4] SC Mears, EF McCarthy, Jones LC, Hungerford DS, and MA Mont, Characterization and pathological charac-teristics of spontaneous osteonecrosis of the knee, “The Iowa Orthopaedic Journal, vol. 29, pp. 38-42, 2009.
[5] EJ Strauss, R. Kang, C. Bush-Joseph, and BR Bach Jr.,”The diagnosis and management of spontaneous and Post-osteonecrosis of the knee arthroscopy, “Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, vol. 69, no. 4, pp. 320-330, 2011.
Trần Trung Dũng, Phạm Sơn Tùng (tổng hợp)